Voordelen van robot-geassisteerde operaties tegenover traditionele

Robot-geassisteerde chirurgie bestaat dit jaar 25 jaar in Nederland. Deze techniek heeft in de loop der jaren veel innovatiegezinde mensen in de zorg voor zich gewonnen, zowel medici en hun OK-teams als patiënten. Inmiddels kunnen zelfs de grootste criticasters niet ontkennen dat robot-geassisteerde chirurgie een permanente plaats heeft verworven in het instrumentarium van het moderne ziekenhuis.

In 2000 werd in Nederland de eerste robot-geassisteerde operatie uitgevoerd, in het UMC Utrecht. Sinds die eerste operatie zijn de ‘operatierobots’ – zoals ze ondanks hun gebrek aan eigen wil toch door velen genoemd blijven worden – behoorlijk in aantal toegenomen. Wereldwijd zijn er bijvoorbeeld al meer dan 8.000 da Vinci-systemen¹ in gebruik, waarmee jaarlijks ruim anderhalf miljoen patiënten worden geholpen.

Wetenschappelijke ondersteuning

Alleen al op basis van het aantal systemen mag je aannemen dat robot-geassisteerde operaties een factor van betekenis zijn geworden in de internationale zorgsystemen, waarvan steeds meer het met steeds minder financiële middelen en mankracht moeten zien te redden. Maar zoals dat hoort in de zorg, wordt deze aanname ook wetenschappelijk ondersteund, door uitgebreide wetenschappelijke onderzoeken naar de voordelen van robotchirurgische systemen.

Een van de meest interessante studies in dit verband is het peer-reviewed COMPARE²-artikel dat Annals of Surgery in april van dit jaar publiceerde. In deze meta-analyse wordt voor zeven oncologische aandoeningen de stand van zaken na 30 dagen vergeleken bij patiënten die ofwel een robot-geassisteerde, of een laparoscopische of open chirurgische ingreep hebben ondergaan. Het onderzoek besloeg een periode van maar liefst 12 jaar en analyseerde 230 studies uit 22 landen. Het ging om 34 gerandomiseerde gecontroleerde studies, 74 prospectieve studies en 122 databasereviews. Elke van de drie chirurgische benaderingen vertegenwoordigde meer dan een miljoen ingrepen.

Voordelen robot-geassisteerde chirurgie

Minimaal invasieve operaties, waarbij chirurgen via kleine sneetjes in het lichaam opereren, worden steeds populairder. Logischerwijs ook bij de behandeling van de zeven oncologische aandoeningen in het COMPARE-onderzoek, die operaties betreft waarbij tumoren van verschillende omvang weggehaald worden.

Dankzij de zeer kleine incisies en het uitstekende zicht op de tumor, hoe groot of klein ook, heeft de chirurg slechts weinig bewegingsruimte nodig om de patiënt optimaal te behandelen en deze sneller en met veel minder complicaties te laten herstellen. Naast de klassieke laparoscopie, oftewel de kijkoperatie, wint ook robot-geassisteerde chirurgie (zoals met het Da Vinci-systeem) hier rap terrein als alternatief voor open operaties. Het onderzoek laat zien waarom.

Belangrijkste bevindingen

Uit het onderzoek komen vier belangrijke elementen naar voren die steeds meer chirurgen en patiënten robot-geassisteerde operaties doen overwegen.

Minder bloedverlies, minder bloedtransfusies, minder complicaties

Patiënten die met behulp van een robot worden geopereerd, verliezen gemiddeld 293 milliliter minder bloed dan patiënten die een open operatie ondergaan. Ook hebben ze maar liefst 44 procent minder kans op postoperatieve complicaties.

Sneller herstel

Bij robot-geassisteerde operaties is de opnameduur in het ziekenhuis gemiddeld 1,85 dagen korter dan bij open operaties, en een halve dag korter dan bij laparoscopische operaties. Als we een Nederlands academisch ziekenhuis als referentie nemen, waar de prijs van een ligdag van een patiënt toch al gauw rond de 700 euro ligt³, dan heb je het over serieuze bedragen.

In Nederland tellen we inmiddels zo’n 50 robotsystemen in 32 ziekenhuizen⁴. Aangenomen dat elk ziekenhuis gemiddeld 500 robotoperaties per jaar uitvoert, zou dit neerkomen op ongeveer 16.000 robot-geassisteerde operaties per jaar in Nederland. Het financiële voordeel op een laparoscopie bedraagt dan 0,5 dag x 700 euro x 16.000 ingrepen = 5.600.000 euro. Bij een open operatie heb je het zelfs over een bedrag van ruim 20 miljoen euro (1,85 x 700 x 16.000 = 20.720.000 euro). In die bedragen zijn de salarissen van het ziekenhuispersoneel natuurlijk al verrekend. Maar misschien belangrijker nog dan het geld dat er wordt bespaard op ligdagen, is de tijdwinst die robot-geassisteerde chirurgie oplevert. In een sector waarin door personeelstekort iedere seconde dubbel telt, is elke vorm van tijdwinst en verlichting van de workload cruciaal.

Minder heropnames en sterfte 

Het onderzoek laat zien dat de mortaliteit binnen 30 dagen vergelijkbaar was tussen robotchirurgie en open chirurgie, als je je baseert op gerandomiseerde onderzoeken en prospectieve studies. Uit databaseonderzoeken bleek dat de kans op sterfte 45 procent lager ligt bij robot-geassisteerde chirurgie, en dat verschil was statistisch significant. De kans op heropname na een operatie is volgens het artikel lager bij robot-geassisteerde chirurgie dan bij de andere twee ingrepen. Hoe klinisch dat ook moge klinken, ook dit feit draagt aanzienlijk bij aan een verlichting van de workload van het overbelaste systeem en personeel.

Ergonomie 

Voor de chirurg is de ergonomie een heel belangrijke factor, bevestigt ook Jelle Ruurda. Hij is gastro-intestinaal en oncologisch chirurg, hoogleraar robot-geassisteerde minimaal invasieve chirurgie bij het UMC Utrecht en voorzitter van de Nederlandse werkgroep Robotchirurgie. En enthousiast gebruiker van de Da Vinci Xi, zeker nadat hij 25 jaar geleden, toen nog als basisarts, aanwezig was bij de eerste robot-geassisteerde ingreep in Nederland.

Met een robotsysteem zoals de da Vinci Xi zitten chirurgen tijdens een operatie comfortabel achter een console in plaats van langdurig gebogen te staan boven een operatietafel. De nek, schouders, rug en polsen van de chirurg worden veel minder belast, waardoor musculoskeletale klachten voorkomen worden. Ook treedt op de kortere termijn minder fysieke vermoeidheid op.

De console heeft armsteunen en voetpedalen, die spiervermoeidheid tijdens lange operaties verminderen. Daardoor kan de chirurg langer nauwkeuriger opereren zonder concentratieverlies. Dat effect wordt versterkt doordat de handbewegingen van de chirurg, die voor een mens weliswaar behoorlijk precies zijn, via de robot worden vertaald naar nog veel preciezere instrumentbewegingen. Handtrillingen worden gefilterd, waardoor de chirurg zelfs bij vermoeidheid zijn precisie behoudt.

Ook kijken chirurgen niet rechtstreeks ‘in de patiënt’, maar naar een 3D-HD beeldscherm dat het operatiegebied sterk vergroot. Dit zorgt voor minder visuele belasting en een betere oriëntatie. De ongemakkelijke hoofdhouding of in het gezichtsveld kijken via spiegels, zoals bij laparoscopie, behoren tot het verleden. En ten slotte beperkt de robot de menselijke noodzaak tot herhaalde belastende bewegingen, zoals het voortdurend vasthouden of draaien van instrumenten, die op termijn tot overbelasting kunnen leiden.

Volledigheidshalve moet wel vermeld worden dat een operatie met een robotsysteem gemiddeld 17,7 minuten langer duurt dan een kijkoperatie en 40,9 minuten langer dan een open operatie. “Maar als je dat afzet tegen de bovengenoemde overduidelijke voordelen qua herstel van de patiënt, qua workload, op financieel gebied en op het vlak van ergonomie, dan vallen die minuten wat mij betreft in het niet”, aldus Ruurda.

Investering 

Intuitive biedt verschillende systemen en financieringsopties aan om tegemoet te komen aan de verschillende klinische en economische behoeften. De prijs van een da Vinci-systeem is afhankelijk van de eisen van het ziekenhuis, het model en de functies. Ondanks alle onderzoeken en aangetoonde voordelen, zijn er nog steeds mensen te vinden die van mening zijn dat robotsystemen een te dure investering zijn.

Ruurda is daar heel resoluut over in een artikel⁵ op de website van het UMC Utrecht. Hij benadrukt dat wanneer je kijkt naar de totale kosten in verhouding tot de waarde per patiënt, robotchirurgie een medisch waardevolle investering is. Ter vergelijking: bestralingsapparaten schaf je gemiddeld aan vanaf 5 miljoen euro per stuk; het immuuntherapiemiddel Nivolumab kost gemiddeld 70.000 euro per patiënt per jaar. Als je deze vergelijking ziet, lijkt het dus niet terecht om robotchirurgie af te doen als een dure technologie. Bovendien zullen, volgens Ruurda, door toenemende innovatie en marktwerking de kosten van robotchirurgie in de toekomst alleen maar verder dalen.

Opbrengst

Zoals aangetoond, worden de kosten van een chirurgische robot terugverdiend door de kortere opnameduur voor de patiënt, het snellere herstel en minder complicaties. Ook kunnen patiënten eerder verlost worden van drains en kunnen ze sneller pijnstilling zonder infuus of ruggenprik krijgen. Door de doordachte ergonomie van de chirurgische robot kunnen chirurgen beter en geconcentreerder opereren, is er minder ondersteunend OK-personeel nodig, en is het verplegende personeel per saldo minder tijd kwijt per patiënt dan bij de andere vormen van chirurgie.

Dat zijn voorbeelden van veranderingen en verbeteringen in de algehele workload op een chirurgische afdeling die zonder minimaal invasieve chirurgie niet mogelijk waren geweest.